成 度 状況
故 内容
故 発生件数
故 内容 発生件数
(1) 骨折 発生件数
(2) 打撲 発生件数
(3) 誤薬 発生件数
(4) 無断 出 発生件数
(5) 誤嚥 発生件数 重症化
骨折 打撲 傷部
故 施設 発生件数
成 度 重大 故
重大 故 死亡 故 割合
重大 故 内容
重大 故 発生件数
重大 故 施設 発生件数
度比較
故報告件数 度推移
そ 他
対象施設一覧
成 度 状況
成 度 重大 故
保健福祉部福祉局施設運営指導課
故 内容
故 発生 例
成 度
集計 析結果
老人福祉施設等 故報告
故 内容
表 故 単 件 ％
※ 骨折 骨折 断裂 全治 ヶ 以 重傷を含
※ 打撲 打撲 裂傷 擦過傷 傷 刺傷 全治 ヶ 未満 軽傷を含
※ 誤嚥 誤嚥 誤飲 誤食を含
成 度 故報告 総数 前 度 比較し ． ％増加し ， 件
あ 故 最 多 誤薬 ， 件 全体 ． ％
次い 骨折 ． ％ 打撲 ． ％ 順 い
ま 誤薬 骨折 打撲 全体 割近くを占 い
件数 3,244 2,236 骨折 ※
打撲 ※
そ 他
合 計
513 10,038
5.1 100.0
33.3 4.9 構成比
32.3 22.3
2.1 誤薬
誤嚥 ※
3,342 497
無断 出 206
成 度 状況
骨折 , 32.3%
打撲 , 22.3% 誤薬,33.3%
誤嚥, 4.9%
無断 出,2.1%
そ 他, 5.1%
故
故 発生件数
表 故 発生件数
単 件 ％8.6
8.3 構成比
合 計
671
8.3 832
8.4 件数
838 861
807 834 805
935 836
10,038 777
故 発生件数 件 最 多く 次い 件
い 最 少 い 件 い
8.8 9.6 8.0 885
957
8.0 9.3 8.2
100.0 6.7 7.8
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
10 11 12 838 861 832
885 957
805
834 807 935
836
671 777
故 発生件数
故 内容 発生件数
骨折 発生件数 表
単 件 ％
打撲 発生件数 表
単 件 ％
200 8.9
167 7.5
構成比 件数
8.1 262
294 271
9.1 8.3
204 9.1
181 8.1
件数
9.6 8.2
7.2 266
311
280 8.6
8.1 8.1 9.7 262
264 313
8.9 233
170 7.6
打撲 発生件数 件 最 多く 件 最 少 い
合 計 合 計
8.3 8.7 133
276 8.5
191 8.5
194 212
9.9 221
2,236 100.0 構成比
骨折 発生件数 件 最 多い 次い 件
い 最 少 い 件 あ
6.5
199
3,244 100.0
8.6 191
185
5.9
0 50 100 150 200 250
10 11 12
200
181 191 204
221
199 191 167
194 185
133 170
打撲 発生件数
0 50 100 150 200 250 300 350
10 11 12 262
294
271 266 311
280
262 264 313
276
212 233
骨折 発生件数
誤薬 発生件数 表
単 件 ％
無断 出 発生件数 表
単 件 ％
206 合 計
17
14 6.8
11 5.3
26 12.6
8.3 24
13 6.3
27 312
6.8
10 4.9
17 8.3
8.0 合 計 3342 100.0
261 7.8
270 8.1
14 件数
構成比 14
8.6 289
256 7.7
254
9.3
329 9.8
100.0 13.1 268
11.6 6.8 構成比
7.6 8.7 件数
誤薬 発生件数 件 最 多く 次い 件
い 他 毎 同様 件数 発生し い
19 9.2
無断 出 発生件数 件 最 多く そ 続い
い
8.0 266
288
252 7.5
297 8.9
0 50 100 150 200 250 300 350
10 11 12
288 289 266
312 329
256 254 270 297
261 252 268
誤薬 発生件数
0 5 10 15 20 25 30
10 11 12
14 27
13 24
19
11 26
17
14 14
10 17
無断 出 発生件数
誤嚥 発生件数 重症化 表
単 件 ％
※ 重症化 死亡や誤嚥性肺炎 入院
成 度 誤嚥 総数 件 あ 前 度 件 件減少し い
誤嚥 発生件数 件 最 多く 件 最 少
重症化 割合 前 度 ． ％ ． ％ 増加し い
2 35
11.6 38.6 14.3
10 21.7
5.6 1
39
27
4
27.0 15.7 78
37.9 18
48
合 計
56 29
8 11
497 419
10 37
36
32
27 38 35 31 43
44
34
47 46
4.4 10.3 36
39
2 43
重症化 割合
件数 45
5 17
4 4 重症化 重症化以
10.3 3.1 7.8 51
左 内訳
43 35 36
34 35 31 47 38
27 48
18
27 2
4
10
2
4
1
4
5
17
8
11 10
0 10 20 30 40 50 60
10 11 12
誤嚥 発生件数 重症化
重症化 重症化以
骨折 打撲 傷部
表 骨折 打撲 傷部
単 件 ％1401 骨折 打撲
合 計
16.1 100.0
骨折 打撲 主 傷部 大腿 全体 ． ％ ， 件 を占
次い 頭部顔面 ． ％ 件 手足指 ． ％ 件
い 骨折 大腿 最 多く ， 件 打撲 頭部顔面 最 多い ，
件
大腿 腿 腕
262
18.5 構成比
31.3 11.1 20.9 25.6 437
495 手足指
頭部顔面
件数 1715骨折 打撲
428 362 380 2,364
そ 他
18.1 15.3 脊椎等
胸部等
大腿 31.3%
腿 4.8%
腕 8.0% 手足指
9.0% 頭部顔面
25.6% 脊椎等
7.8% 胸部等
6.6%
そ 他 6.9%
骨折 打撲 傷部
故 施設 発生件数
表 故 施設 発生件数
単 件 ％合 計
料老人 特定施設を除く
436 1,685 3,087 1,430 介護老人保健施設
456 2,096 10,038
短期入所生活介護 療養介護
特定施設
そ 他
7.3 4.3 16.8 30.8
20.9 100.0
14.2 4.5 構成比
1.2
訪問介護 訪問看護 訪問 116
件数
故 主 発生施設 介護老人福祉施設 ． ％ ， 件 最 多く
次い 特定施設 ． ％ ， 件 介護老人保健施設 ． ％ ，
件 順 介護老人福祉施設 特定施設 施設 全体
割近くを占 い
732
通所介護 通所
介護老人福祉施設
訪問介護 訪問看護 訪問
1.2%
通所介護 通所
7.3%
短期入所生活介護 療 養介護
4.3%
特定施設 16.8%
介護老人福祉施設 30.8% 介護老人保健施設
14.2%
料老人 特定
施設を除く 4.5% そ 他
20.9%
故 施設 発生件数
骨折 打撲
食 開始 後 喉詰ま を起 サ ション施行し 緊急搬送さ 入院 入院後 容態安定
介護老人福祉施設 通所介護
ス ッチ シン利用時 痛い 言 い 普段通 家 戻 そ 後病院 診し 報告 第五 椎圧迫骨折
物音 し 利用者 居室 訪室 利用者 転倒し い を 発見 大腿骨頸部 大転子骨折
介護老人福祉施設 排泄後 衣を う 立 際 ンスを崩し転倒
特定施設
タ イ 使用時 ベッ 柵等 ぶ 頭部を打撲し 病院 診し 再診指示を
介護老人保健施設
自力歩行中 失神発作 転倒 診し 後頭部打撲 診断 経過観察
介護老人保健施設
居室前 廊 転倒 右大腿骨頸部骨折 手術
特定施設
短期入所生活介護
誤嚥
介護老人福祉施設
故 概 要
介護老人福祉施設
入所者Ｂ い 食摂 時 嚥 力 誤嚥 発生し 病院 診し 入院
朝食後薬 朝食用服薬 ッ ス 残 い を発見 服薬漏 明 看護職員 対応
介護老人保健施設
故 発生 例
施設 故 概 要
介護老人保健施設
食後薬 内服介助時 オ を 出そう し 際 錠剤
錠 オ ス 出 い 物 明 オ
破損し い 出 考え
介護老人福祉施設
看護職員 夜勤介護職員 間 伝達 ス あ 本来服用 薬 服用 い
誤薬
故 概 要
施設
椅子 配置変更 伝わ ，椅子 無い所 尻餅を く 臀部打 撲
昼食時 朝 同様 詰 見 為 サ ションを行い詰ま を 介護老人福祉施設
車椅子を使用中 立 転倒し 左大腿部を骨折し 手術 入院
介護老人福祉施設
利用者 ベッ 横 床 転倒し い を発見 救急搬送し 左大腿部転子部骨 折 診断
特定施設
処方 服薬開始 薬を誤 服薬さ しま
そ 後主治 報告し様子観察 指示を 施設
重大 故 死亡 故 割合
表 重大 故 割合
単 件 ％※ 重大 故 死亡 故 法行為 虐待 行方 明等
表 死亡 故 割合
単 件 ％ 1.5 件数構成比
重大 故 146
重大 故以 故 9,892 98.5
合 計 10,038 100.0
件数
構成比
死亡 故 94 0.9
死亡 故以 故 9,944 99.1
合 計 10,038 100.0
重大 故 割合 全体 ． ％ 件 い ま 死亡 故 割
合 故総数全体 ％ 件 あ 重大 故 件 占 割合 ％
い 故総数 重大 故数 増加し い
成 度 重大 故
重大 故 1.5%
重大 故以 故
98.5%
重大 故 割合
死亡 故 0.9% 死亡 故以
故 99.1%
死亡 故 割合
重大 故 内容
表 重大 故 内容
単 件 ％件数
構成比
死亡 誤嚥 34 23.3
死亡 脳出血 心疾患等 5 3.4
死亡 自殺 8 5.5
職員等 法行為 10 6.8
死亡 そ 他 47 32.2
行方 明 13 8.9
火災 0 0.0
そ 他 29 19.9
合 計 146 100.0
重大 故 内容 死亡 そ 他 最 多く全体 ． ％ 件 を占
次い 死亡 誤嚥 ． ％ 行方 明 ． ％ 順 い
死亡 故以 重大 故 内容 し 行方 明 職員等 法
行為 い
死亡 誤嚥
23.3%
死亡 脳出血 心疾患
等 3.4%
死亡 自殺
5.5%
死亡 そ 他
32.2%
行方 明
8.9%
職員等 法行為
6.8% 火災
0.0%
そ 他
19.9%
重大 故 内容
重大 故 発生件数
表 重大 故 発生件数
件数
構成比
単 件 ％
8 5.5
14 9.6
19 13.0
13 8.9
9 6.2
5 3.4
14 9.6
10 6.8
10 6.8
12 8.2
17 11.7
15 10.3
合 計 146 100.0
重大 故 発生件数 件 最 多く 次い 件
い 最 少 い 件 い
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
10 11 12
8
14 19
13
9
5
14
10 10
12 17
15
重大 故 発生件数
重大 故 施設 発生件数
表 重大 故 施設 発生件数
単 件 ％通所介護 21 14.4
短期入所生活介護 療養介護 4 2.7 件数
構成比
合 計 146 100.0
重大 故発生 主 施設 特定施設 ． ％ 件 最 多く 次い
介護老人福祉施設 ． ％ 通所介護 ． ％ 割
以 い
料老人 特定施設を除く 17 11.7 そ 他
特定施設 30 20.5
34 23.3
介護老人福祉施設 27 18.5
介護老人保健施設 11 7.5
訪問介護 2 1.4
訪問介護 1.4%
通所介護 14.4%
短期入所生活介護療養介 護
2.7%
特定施設 20.5%
介護老人福祉施設 18.5% 介護老人保健施設
7.5%
料老人 特定施設
を除く 11.7%
そ 他 23.3%
重大 故 施設 発生件数
度比較
故報告件数 度推移
表 故報告件数
単 件 ％成 度
141.2 前 度比 3,857
7,439
成 度 5,270 136.6
119.0
121.6 9,045
成 度 10,038
故報告件数 過去 間い 前 度 増加し 成 度
， 件 い
報告件数 増加 施設 業所等 増加 影響 考え
成 度
成 度
111.0 件数
10,038 9,045
7,439 5,270
3,857
0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000
成28 度 成27 度 成26 度 成25 度 成24 度
故報告件数 度推移
故 内容
表 故内容 度推移
単 件表 過去 間 故内容 構成割合 比較
単 ％513 442
誤薬 誤嚥 無断 出
2693
206 10,038
3,857 294 5,270 7,439 302
9,045 2,236
2,294 1307 958
502 1926
3342 497
129
合計
417 2,266
成 度 3,244
218 84 244
327 90
成 度
成 度 1,968 903 440
成 度
打撲
2,974
成 度 2,683
骨折
1957
193
そ 他
構成比% 骨折 打撲 誤薬 誤嚥 無断 出そ 他 合計
100.0
成 度 32.3 22.3 33.3 4.9 2.1
1.7
5.1 100.0
成 度 51.0 23.4 11.4 5.7 2.2 6.3
100.0
成 度 36.1 25.9 26.3 5.9 1.7 4.1 100.0
成 度
32.9 25.1 29.8 5.5 2.1
5.6 43.5 24.8 18.2 6.2
4.6 100.0
成 度
故内容を見 過去 間 い 骨折 割合 一番高く い
度 誤薬 一番高く ． ％ 誤薬 続い 多い 骨折 打撲
あ
構成割合 見 誤薬 報告件数 増加 伴い 骨折 々減少し い
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 成28 度
成27 度 成26 度 成25 度 成24 度
故内容 構成割合
骨折 打撲 誤薬 誤嚥 無断 出 そ 他 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 成28 度
成27 度 成26 度 成25 度 成24 度
故内容 度推移
骨折 打撲 誤薬 誤嚥 無断 出 そ 他
